“Докладываю, что аспирант (соискатель) кафедры такой-то, Курлов Сергей Иванович работу над диссертацией завершил. Прошу разрешения на проведение предварительной экспертизы диссертации совместно с кафедрой “X”, и формирование группы рецензентов в составе (перечисляются : ФИО, ученые степени, звания, должности членов группы). Состав группы согласован с заместителем председателя диссертационного совета и руководителем кафедры “X”.

Руководитель кафедры ....... ( подпись )